Правила профилактики и лечения туберкулеза изменили в Казахстане

Организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, в том числе определение контактных лиц в очаге латентной туберкулезной инфекции, проводятся профильным специалистом территориального подразделения санитарно-эпидемиологического контроля совместно с фтизиатром организации, оказывающей ПМСП, – говорится в новой норме правил.

Обследование контактных лиц с последующим динамическим наблюдением проводится специалистами ПМСП (врачи участковые и (или) врачи общей практики, терапевты, педиатры), фтизиатры.

Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация бациллой Кальмета-Герена (БЦЖ) проводятся согласно прилагаемой к ним инструкции.

Дети, не привитые вакциной БЦЖ в перинатальном (родильном отделении) центре, вакцинируются в организациях, оказывающих ПМСП однократно до 15 лет:

• до двух месяцев – без постановки пробы Манту;
• после двух месяцев – при отрицательном результате пробы Манту.
  

Интервал между пробой Манту и вакцинацией БЦЖ – не менее трех дней и не более двух недель.

При заболевании матери активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения и лекарственной чувствительности, новорожденный обследуется на наличие врожденного туберкулеза (исследуется плацента).

При исключении активного туберкулеза у новорожденного начать профилактическое лечение согласно чувствительности МБТ у матери, больной активным туберкулезом.

Новорожденный изолируется от матери до конверсии мазка при наличии у нее бактериовыделения или при ее низкой приверженности к лечению.

При исключении туберкулеза у новорожденного от матери, больной активной формой туберкулеза, ребенку проводится профилактическое лечение в течение 3 месяцев.

После 3 месяцев профилактического лечения ставится проба Манту:

• при отрицательном результате проводится вакцинация БЦЖ;
• при положительном результате и исключении локального туберкулеза профилактическое лечение продолжается до 6 месяцев.
  

Из правил исключены нормы, которыми регламентирован порядок проведения ревакцинации.

Окончательный результат вакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.

На латентную туберкулезную инфекцию проводится тестирование следующих лиц:

- контактные лица (дети и взрослые), независимо от результатов обследования на ВИЧ;

- лица, относящиеся к группе высокого риска по туберкулезу:

• начинающие терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), ингибиторами факторов некроза опухоли-a (ФНО-a), получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или гематологической трансплантации, пациенты с силикозом, перед проведением внутрипузырной БЦЖ-терапии у пациентов с онкологической патологией мочеполовой системы;
• дети, находящиеся на динамическом наблюдении по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, инвалидности;
• дети из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты;
• невакцинированные БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации.

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится детям и взрослым при исключении активного туберкулеза:

• детям до 5 лет, контактным с больными бактериологически подтвержденным туберкулезом легких, независимо от результатов иммунологических тестов (проба Манту, проба с АТР, IGRA-тесты);
• детям, 0-17 лет, контактным с больными бактериологически не подтвержденным туберкулезом легких при положительном результате пробы Манту, не связанным с вакцинацией БЦЖ;
• взрослым из домашнего очага бактериологически подтвержденного туберкулеза легких при положительном результате пробы с АТР;
• контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных фтизиопульмонологическим организациям;
• детям с положительной реакцией на АТР и/или IGRA-тесты, с установленным диагнозом «Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное»;
• взрослым и детям, живущим с ВИЧ:

- детям старше 12 месяцев и взрослым, инфицированным ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом;

- детям младше 12 месяцев, инфицированным ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится при контакте с больным туберкулезом;

• детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, планируемым/получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг в сутки или его эквивалент), ГИБП, в связи с иммунодефицитами первичного и вторичного генеза, цитостатическая терапия; пересадки органов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; находящимся на диализе, до начала лечения и получающим антагонисты ФНО-a;
• взрослым, инфицированным микобактериями туберкулеза, планируемым/получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг в сутки или его эквивалент), ГИБП, в связи с иммунодефицитами первичного и вторичного генеза, цитостатическая терапия; пересадки органов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; находящимся на диализе, до начала лечения и получающим антагонисты ФНО-a при положительном результате пробы с АТР/IGRA-тестом.

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции лицам, инфицированным ВИЧ, назначается врачами-фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического и лабораторного исследования.

Регистрации в информационных системах здравоохранения подлежат следующие исходы профилактического лечения:

• «Лечение завершено» - пациент принял все предписанные дозы препаратов за намеченный период профилактического лечения в соответствии с выбранным режимом;
• «Неэффективное лечение» - развитие заболевания туберкулезом в период проведения курса профилактического лечения;
• «Смерть» - пациент умер по любой причине в период проведения курса профилактического лечения;
• «Потеря для последующего наблюдения» - профилактическое лечение прервано в течение:

- восьми недель подряд или более для режима 6H (6-месячной схемы профилактического лечения изониазидом);

- четырех недель подряд и более для режимов 3HP (3-месячной схемы профилактического лечения комбинацией препаратов изониазидом и рифапентином), 3HR (3-месячной схемы профилактического лечения комбинацией препаратов изониазидом и рифампицином), 4R (4-месячной схемы профилактического лечения рифампицином); 10 дней подряд и более для режима 1HP (месячной схемы профилактического лечения комбинацией препаратов изониазидом и рифапентином);

• «Отмена профилактического лечения в связи с токсическим воздействием препаратов» - отмена профилактического лечения по решению лечащего врача в связи с нежелательными реакциями, которые не устраняются при симптоматическом лечении или взаимодействием препаратов при наличии или отсутствии повторного начала или перехода на другую схему лечения;
• «Результат не оценен» - пациент, у которого результат профилактического лечения не был установлен по причине перевода в другую медицинскую организацию.

Кто вошел в перечень групп населения с высоким риском заболевания, подлежащих обязательному флюорографическому обследованию на туберкулез:

• лица, контактные с больными туберкулезом, независимо от бактериовыделения (1 раз в год);
• лица, находящиеся на динамическом наблюдении с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией. У лиц, живущих с ВИЧ, выявление и диагностика туберкулеза проводятся медицинскими работниками организаций, оказывающих ПМСП, и центров по профилактике ВИЧ-инфекции (1 раз в год);
• лица, получающие иммуносупрессивную терапию (1 раз в год);
• лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии (1 раз в год);
• подследственные и осужденные (2 раза в год);
• лица, освободившиеся из мест заключения в течение 2 лет (1 раз в год).

Кто входит в перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

• работники медицинских организаций;
• работники медико-социальных учреждений;
• призывники на военную службу;
• студенты высших учебных заведений, колледжей и учащиеся училищ;
• дети 15-17 лет;
• женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома;
• совместно проживающие члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра;
• контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа, центров психического здоровья;
• лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;
• сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений;
• военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка;
• военнослужащие срочной службы (2 раза в год);
• военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;
• работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;
• работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;
• работники высших учебных заведений, колледжей и училищ;
• лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.

Для выявления туберкулеза у детей применяется туберкулиновая проба Манту, целью которой является:

1. выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза, и с гиперергическими реакциями на туберкулин;
2. отбор контингента для вакцинации БЦЖ;
3. раннее выявление заболевания.

Обследованию пробой Манту подлежат:

• дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом (семейный, родственный, школьный (коллективный), квартирный и другие контакты);
• дети, старше 2 месяцев перед вакцинацией;
• дети из групп высокого риска (0-17 лет).

Противопоказания к постановке пробы Манту и с АТР:

• индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР;
• острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
• распространенные кожные заболевания;
• аллергические состояния (период обострения);
• эпилепсия;
• карантин по детским инфекциям в коллективах.

При наличии противопоказаний к кожным пробам Манту и АТР назначаются IGRA тесты.

В процессе лечения ежемесячно осуществляется контроль веса пациентов и корректировка доз лекарственных препаратов.

Обеспечение противотуберкулезными препаратами пациентов с активным туберкулезом проводится в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Лечение пациентов с активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью:

• интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 7 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;
• лечение преимущественно проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E);
• по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится при отрицательном результате двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза;
• при положительном результате мазка к концу второго месяца - повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
• при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
• при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
• при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход «неудача лечения» и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность;
• при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход «перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда» и назначается длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность;
• при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения «переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда»;
• поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (7 дней в неделю) двумя препаратами - изониазидом (H) и рифампицином (R);
• при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев;
• при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

При невозможности назначить эффективную схему лечения (не менее 4 препаратов) чувствительного туберкулеза из-за нежелательных реакций, дальнейшее лечение пациента определяется решением ЦВКК.

Добавлена новая норма, согласно которой учет, свод, анализ серьезных нежелательных реакций/нежелательных реакций осуществляется ответственным специалистом по фармаконадзору.

Динамическое наблюдение ведется в информационных системах здравоохранения и осуществляется по следующим группам:

• нулевая группа (0) - лица с сомнительной активностью туберкулеза;
• первая группа (I) - лица с активным туберкулезом;
• вторая группа (II) - лица с неактивным туберкулезом;
• третья группа (III) - лица с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Лечение больных туберкулезом, с сочетанной патологией организуется в профильных стационарах с учетом клинических проявлений превалирующей патологии, определяющей тяжесть состояния, с соблюдением мер инфекционного контроля. При выявлении туберкулеза с поражением центральной нервной системы лечение противотуберкулезными препаратами начинается в медицинской организации по месту выявления с соблюдением мер инфекционного контроля до стабилизации состоянии пациента. После стабилизации состояния пациент переводится в центр фтизиопульмонологии по решению ЦВКК.

Приказ вводится в действие с 4 мая.