Как будут лечить казахстанцев с хроническими заболеваниями

Правила определяют порядок организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований.

Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями ведут в целях предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и проведения медицинской реабилитации в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, независимо от форм собственности по месту прикрепления к субъектам здравоохранения.

Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, обеспечиваются лекарственными средствами в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения (АЛО).

Лица с хроническими заболеваниями подлежат учету и дальнейшему динамическому наблюдению по месту прикрепления по заключению врача организации ПМСП или консультативного заключения профильного специалиста (или согласно выписке из медицинской карты стационарного больного).

Врач организации ПМСП проводит осмотр и оценку состояния лиц с впервые выявленными хроническими заболеваниями для определения уровня динамического наблюдения:

• у профильного специалиста - при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации;
• у врача организации ПМСП - при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнениях.

Динамическое наблюдение проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, специалистом сестринского дела независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий.

Для рассмотрения сложных клинических случаев, требующих комплексного подхода, в организациях ПМСП создается МДГ.

Заседание МДГ проводится для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения пациентов с осложненным и/или атипичным течением хронического заболевания по представлению врача организации ПМСП и/или профильного специалиста МДГ не реже 1 раза в квартал.

Для проведения запланированного приема специалист сестринского дела, осуществляющий практику совместно с врачом ПМСП или профильным специалистом, проводит:

• запись пациентов на прием;
• оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
• подготовку пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг;
• мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
• первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг;
• предоставление результатов лабораторно-диагностических услуг врачу организации ПМСП или профильному специалисту.

На самостоятельном приеме специалист сестринского дела, осуществляющий практику совместно с врачом ПМСП или профильным специалистом, проводит:

• сестринское обследование в пределах компетенции (субъективное обследование: сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания и идентификацию социальных и психологических рисков);
• объективный осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности);
•  установление сестринского диагноза и выполнение сестринских вмешательств в соответствии с классификатором сестринских диагнозов согласно приложению 3 к настоящим Правилам;
• внесение результатов запланированного приема в МИС;
• оценку результатов консультативных, лабораторных и диагностических исследований;
• выписку рецептов на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО;
• организацию и контроль обучения пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием;
• направление к врачу организации ПМСП, профильному специалисту при наличии у пациента жалоб, патологических изменений согласно результатам лабораторно-диагностических услуг;
• направление на прием социального работника и/или психолога при выявлении социальных и психологических рисков.

 На запланированном приеме врач организации ПМСП/профильный специалист проводят:

• опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков;
• оценку результатов лабораторно-диагностических исследований;
• составление индивидуального плана для вновь взятых пациентов;
• корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения;
• изучение и анализ дневника самоконтроля пациента;
• назначение минимального объема обследования;
• дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний;
• направление на стационарозамещающее и (или) стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания, наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях;
• направление на медицинскую реабилитацию;
• предоставление рекомендаций пациенту по профилактике и здоровому образу жизни;
• экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листа или справки о временной нетрудоспособности;
• оформление медицинского заключения для направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
• оформление медицинской документации в МИС. При отсутствии технической возможности оформляется в бумажном виде, с последующим внесением в МИС.

Снятие с динамического наблюдения осуществляется путем изменения статуса динамического наблюдения пациента в МИС при:

• выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения;
• добровольный отказ пациента от услуг динамического наблюдения в течение 2 лет;
• смерти пациента.

Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, участвуют в ПУЗ по трем нозологиям:

• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет 2 типа,
• хроническая сердечная недостаточность.

Основанием для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ являются:

• артериальная гипертензия (АГ);
• сахарный диабет 2 типа (СД);
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН):

- ХСН со сниженной фракцией выброса - ФВ ЛЖ <40%;

- ХСН с улучшенной ФВ - предыдущая ФВ ЛЖ<40%, последующее изменение ФВ ЛЖ >40%;

- ХСН с умеренной сниженной ФВ - предыдущая ФВ ЛЖ<40%, последующее изменение ФВ ЛЖ >40%;

- ХСН с сохранной ФВ - ФВ ЛЖ>50%.

•  пациенты с установленными вовремя скринингового исследования факторами риска (индекс массы тела более 30, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, зафиксированный высокий уровень артериального давления, зафиксированный высокий уровень глюкозы в крови, зафиксированный высокий уровень гликолизированного гемоглобина в крови).

На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже 1 раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клинических и поведенческих особенностей (сегментация).

Таким образом определяют статус пациента согласно клиническим характеристикам:

• оптимальная зона (зеленая зона) - при установлении показателей лабораторных исследований не выше верхней границы нормы;
• субоптимальная (желтая зона) - при превышении показателей лабораторных исследований выше верхней границы нормы не более чем на 20%;
• плохая (красная) зона - при превышении показателей клинико-лабораторных исследований выше верхней границы нормы более чем на 20%.

Согласно сегментации, врач организации ПМСП определяет кратность динамического наблюдения, лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов.

Специалист сестринского дела в рамках ПУЗ согласно сегментации, осуществляет:

• организацию запланированного приема пациентов, участвующих в ПУЗ;
• обзвон и оповещение о дате и времени запланированного приема посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
• подготовку пациента к запланированному приему согласно приложению 4 настоящих Правил;
• мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
• сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
• осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая);
• осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности у пациентов с СД;
• проведение теста 6-минутной ходьбы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;
• установление сестринского диагноза в соответствии с классификатором сестринских исследований;
• выполнение сестринских вмешательств согласно установленному сестринскому диагнозу;
• обучение пациента управлению заболеванием;
• мотивационное консультирование;
• поддержание обратной связи с пациентами;
• заполнение результатов приема в регистр ПУЗ и МИС.

Врач организации ПМСП в рамках ПУЗ, согласно сегментации, осуществляет:

• осмотр и опрос пациента;
• оценку результатов диагностических исследований;
• обучение пациента управлению заболеванием;
• постановку, коррекцию и оценку выполнения краткого индивидуального плана действий;
• мотивационное консультирование;
• проведение оценки эффективности проводимых мероприятий в составе МДГ.

В свою очередь, профильный специалист осуществляет корректировку индивидуального плана обследования и лечения.

Приказ вводится в действие с 1 января 2026 года.